Yönetilen bakım , aynı zamanda yönetilen sağlık bakımı , sağlık sigortası türü ve maliyetleri en aza indirmeyi amaçlayan sağlık hizmetleri sunma sistemi olarak da adlandırılır . Yönetilen bakım, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık hizmetlerine özeldir.
Yönetilen bakımın tarihçesi
Amerika Birleşik Devletleri'nde yönetilen bakımın kökenleri, bazı ABD şehirlerinde az sayıdaki doktorun kardeşlik tarikatlarının üyelerine, sendikalara ve diğer işçi birliklerine ön ödemeli tıbbi bakım sağlamaya başladığı 19. yüzyılın sonlarına kadar izlenebilir. Katılımcı bir derneğin her üyesi, doktora yıllık küçük bir ücret ödedi ve böylece hekimin sağladığı sağlık hizmetlerine sınırsız erişim elde etti. 20. yüzyılın başlarında, demiryolu, madencilik ve kereste şirketleri, işçilerine bakım sağlamak için kendi tıbbi hizmetlerini organize etti veya tıbbi gruplarla sözleşme yaptı. 1930'ların Büyük Buhranı sırasında, işverenler ve işçi birlikleri arasındaki ön ödemeli sözleşmeler nispeten yaygındı. 1970'lerden başlayarak,federal hükümet ve birçok büyük özel şirket, çalışanlarını ön ödemeli sağlık hizmeti gruplarına katılmaya teşvik etmeye başladı. Bu cesaretlendirmeye rağmen, ön ödemeli grup uygulaması yavaş yavaş büyüdü. 1980'lerin ortalarında, işverenler, işçilere sağlık hizmetleri sağlamanın giderek artan maliyetini kontrol altına almak için yönetilen bakıma yöneldi. 1990'larda, yönetilen bakım kayıtları hızla arttı. Bugün, özel sigortalı Amerikalıların büyük çoğunluğu ve devlet destekli Medicare ve Medicaid programlarında bulunanların oldukça büyük bir kısmı, bir tür yönetimli bakım kapsamındadır.yönetilen bakım kayıtları yükseldi. Bugün, özel sigortalı Amerikalıların büyük çoğunluğu ve devlet destekli Medicare ve Medicaid programlarında bulunanların oldukça büyük bir kısmı, bir tür yönetimli bakım kapsamındadır.yönetilen bakım kayıtları yükseldi. Bugün, özel sigortalı Amerikalıların büyük çoğunluğu ve devlet destekli Medicare ve Medicaid programlarında bulunanların oldukça büyük bir kısmı, bir tür yönetimli bakım kapsamındadır.
Yönetilen bakımı tanımlama
Amerika Birleşik Devletleri'nde yönetilen bakım programlarına kayıtlı çok sayıda kişiye rağmen, yönetilen bakımı kesin olarak tanımlamak zordur. Yönetilen bakım kavramı geliştikçe terimin tanımı zaman içinde önemli ölçüde değişmiştir. 21. yüzyılın başlarında, yönetilen bakım, genel olarak, sistem temsilcilerinin etkisiz veya gereksiz buldukları hizmetleri azaltmaya veya ortadan kaldırmaya çalışan herhangi bir organize sağlık sistemi olarak tanımlandı; Bu, maliyetleri düşürürken aynı zamanda yüksek kaliteli sağlık bakımını sürdürmek için bir yol sağladı.
Yönetilen bakım kuruluşları
Yönetilen bakım hizmetlerinin çoğu, iki temel sağlık hizmeti kuruluşu türünden birinde gerçekleştirilir: sağlık bakım kuruluşları (HMO'lar) veya tercih edilen sağlayıcı kuruluşlar (PPO'lar). Yönetilen bakım kuruluşları, maliyetleri kontrol etmek için sağlık hizmetlerinin sunumunu organize etmek ve finanse etmek için çeşitli yöntemler kullanır. Özellikle, yönetilen bakım, başarı için öncelikli olarak üç stratejiye dayanır: seçici sözleşme, yenilikçi ekonomik teşvikler ve kullanım incelemesi.
Seçici sözleşmeler geliştirmek için, yönetilen bakım kuruluşları, en düşük fiyatlı sağlayıcıları belirlemek için farklı hastanelerin ve doktorların aynı tedaviler için talep ettikleri fiyatları karşılaştırmak için sağlık hizmeti talep verilerini kullanır. Pek çok sağlayıcının bulunduğu son derece rekabetçi sağlık hizmetleri pazarlarında, yüzbinlerce kayıtlı kişiye sahip büyük yönetilen bakım kuruluşları, seçici olarak bireysel hastaneler ve doktorlarla sözleşme yapabilir ve üyelerine sağlık hizmeti sağlanması için önemli indirimler alabilir. Sağlayıcılar, çok sayıda hastayı kaybetmemek için bu kuruluşlara büyük indirimler vermeye isteklidir. Sağlayıcılar ayrıca bu indirimleri vererek daha büyük bir pazar payı elde edebilir veya oluşturabilir. 1990'ların sonlarından itibaren, birçok kentsel pazardaki rekabet, fiyatları ve sağlık hizmetlerinin kalitesini etkileyerek azaldı.hastanelerin birleşmesi ve satın alınması ve sağlık hizmeti sunum sistemlerinin entegrasyonunun bir sonucu olarak.
Yönetilen bakım kuruluşları sıklıkla hastalara ve hekimlere daha az maliyetli sağlık hizmeti biçimlerini seçmeleri için yenilikçi ekonomik teşvikler sağlar. Örneğin, kuruluşlar, belirli koşullar için bakım almak için hastane acil servislerini kullanmadan önce hastaların ön izin almasını isteyebilir. Ayrıca hastaları, rutin bakım için pahalı eğitim hastaneleri gibi daha yüksek fiyatlı sağlık kurumlarını kullanmaktan caydırabilirler. Maliyetler ayrıca, başlangıçta sabitlenebilen ve daha sonra performansa göre yıllık olarak yukarı veya aşağı ayarlanabilen hekim maaşları kontrol edilerek, maliyeti olan hekimleri ödüllendirerek ve yapmayanları cezalandırarak düzenlenir.
Kullanım incelemelerini yürütmek için, birçok yönetilen bakım kuruluşu, sağlayıcı fiyatlarını ve kayıtlıları tarafından alınan sağlık hizmetlerinin kalitesini izleyen karmaşık dahili bilgisayar bilgi sistemleri kurmuştur. Birçoğu ayrıca, ön taramalar (bir tedavinin veya prosedürün gerekliliğini ve bir hastane veya başka bir ortam için uygun olup olmadığını belirlemek için), cerrahi ikinci görüşler ve yüksek düzeydeki devam eden incelemeler gibi unsurları içeren çeşitli kullanım değerlendirme programları geliştirmiştir. maliyet vakaları (HIV / AIDS'li hastalar ve karmaşık kanser bakımı alanlar gibi).
Avantajlar ve dezavantajlar
Yönetilen bakım, bireylerin hizmetleri aşırı kullanma teşviklerini azaltma veya ortadan kaldırma eğilimindedir. Genelde hastanın cepten yaptığı harcamaları ve sağlık hizmetlerinin önündeki diğer mali engelleri azaltır. Yönetilen bakım, hasta hizmetlerinin daha iyi koordinasyonunu sağlama potansiyeline de sahiptir. Yönetilen bakım kuruluşlarının çoğunun hastanın toplam tedavisini yönlendirmek ve yapılandırmak için birinci basamak hekimini kullandığı göz önüne alındığında, teorik olarak sağlanan hizmetler diğer sistemlere göre daha mantıklı, özelleştirilmiş ve hızlı olmalıdır. Yönetilen bakım, dahili bilgisayar bilgi sistemlerini kullanarak, bakım kalitesini izleme ve hem bireysel hastaların hem de doktorlarının performansını daha verimli bir şekilde değerlendirme potansiyeline sahiptir. En sonunda,Bazı yönetilen bakım kuruluşları, hastalara evleri ile bakım gördükleri tesisler arasında ulaşım hizmetleri sağlar. Bu hizmetler, özellikle toplu taşıma araçlarının bulunmadığı bölgelerde yaşayanlar başta olmak üzere, büyük engelli hastalar için hayati önem taşıyabilir.
Bununla birlikte, yönetilen bakım aynı zamanda bir dizi zorlu problemi de beraberinde getirir. Örneğin, yönetilen bakım kuruluşları pazarlama programlarını yalnızca genel olarak sağlıklı popülasyonları çekecek şekilde tasarlayabilir ve yönlendirebilir. Pahalı sağlık hizmetleri kullanıcısı olma olasılığı yüksek olan bireylerin okula kaydolmasını açık ve gizli bir şekilde engelleyebilirler. Engelli ve kronik hastalığı olan hastalar, uzmanların ve diğer yüksek maliyetli tıbbi hizmetlerin sık kullanıcıları olabileceğinden, yönetilen bakım kuruluşları onları istenmeyen hastalar olarak görebilir. Buna ek olarak, yönetilen bakım kuruluşları, bakıma erişimi kontrol etmek için tipik olarak birinci basamak hekimlerini “bekçi” olarak kullanır. Bu doktorlar, çeşitli fiziksel ve zihinsel engelleri olan kişilerin benzersiz ihtiyaçlarını karşılamak için gerekli deneyime veya uzmanlığa sahip olmayabilir.
Birinci basamak sağlık hizmeti ve maliyet kontrolüne vurgu yapan yönetilen bakım kuruluşları, engelli, kronik hastalığı veya psikolojik travması olan kişilere, durumlarını teşhis etme ve tedavi etme konusunda nitelikli uzmanlara yeterli erişim sağlamayabilir. Örneğin, yönetilen bakım kuruluşları, diğer akıl sağlığı uzmanlarından daha kapsamlı tedavi sağlama eğiliminde olan psikiyatristlere sevkleri durdurabilir. Ayrıca, yönetilen bakım kuruluşlarının sevk prosedürlerinin ve şikayet ve şikayet süreçlerinin karmaşıklığı ve yönetilen bakımın bu yönlerini tanımlayan materyaller, bilişsel veya öğrenme engelli bireyler için muazzam engeller yaratabilir. Yönetilen bakım kuruluşları öncelikle sağlıklı insanların ihtiyaçları ile ilgilenir,bazı kişilere karşı işe yarayan “tıbbi gereklilik” tanımlarını kullanabilirler. Örneğin, tedavi, ilaç veya tıbbi ekipmanın yetkilendirilmesi için koşullar olarak “önemli iyileştirme” veya “işlevin yeniden sağlanması” için gerekli kriterleri uygulayabilirler. Bu, bu standartları karşılayamayan belirli fiziksel veya zihinsel engelli bireylere karşı ayrımcılık yapabilir.
Yönetilen bakım kuruluşları ayrıca, sonuçta hastalara zarar veren kararlarla sonuçlanan dar kısa vadeli iş perspektiflerine sahip olabilir. Bu kuruluşların birçoğu kar amaçlı faaliyet gösterdiğinden ve bu nedenle sahiplerine veya hissedarlarına uygun bir özkaynak getirisi sağlamaları gerektiğinden, yöneticiler kısa vadeli maliyetleri düşürmek için büyük baskı altında olabilir. Bunu yapmak için, hastaların konuşma, fiziksel ve mesleki terapiler gibi devam eden yan hizmetlere erişimini engelleyebilir veya ihtiyacı olan kişilerden maliyetli tıbbi ekipmanı alıkoyabilirler. Bu hastalar, bu dar görüşlü kararlar nedeniyle uzun vadede acı çekebilirler.
